Tumori mammari del cane
Epidemiologia e fattori di rischio
I tumori mammari sono comuni nel cane e rappresentano le neoplasie più frequenti nelle femmine intere. Sono stati evidenziati 3 principali fattori che giocano un ruolo importante nello sviluppo di tali neoplasie: l’età, l’esposizione ormonale e la razza. Il rischio di sviluppare tali neoplasie cresce con l’avanzare dell’età, diventando clinicamente significativo intorno ai 7-8 anni ed aumenta ulteriormente fino a 11-13 anni. I cani sterilizzati prima del primo calore hanno un rischio inferiore di sviluppare tumori mammari ma, l’effetto protettivo della sterilizzazione decresce dopo i primi cicli estrali; la sterilizzazione troppo precoce d’altronde può esporre a altre complicanze come l’incontinenza urinaria. Inoltre, è stato visto come l’esposizione o la somministrazione di ormoni (sia estrogeni che progesterone), aumenti il rischio di sviluppare tali neoplasie. I cani di taglia piccola sono maggiormente colpiti e in particolare Barboncino, Chihuahua, Bassotto, Yorkshire Terrier, Maltese e Cocker Spaniels. Anche cani di razza grande possono essere colpiti e tra le più frequenti si riscontrano: English spinger spaniel, Setter, Pastore Tedesco, Pointer, Dobermann e Boxer. Esistono diversi tipi di tumori epiteliali maligni che includono carcinomi mammari semplici e complessi, neoplasie mesenchimali maligne (sarcomi), carcinosarcomi (tumori mammari maligni misti), carcinomi duttali.
Presentazione clinica
I tumori mammari sono identificati facilmente all’esame clinico del paziente e si manifestano come noduli singoli o multipli. Caratteristiche cliniche come l’aderenza alla cute e ai tessuti circostanti, la temperatura locale, la presenza di edema, infiammazione ed ulcere portano a sospettare una natura maligna della neoplasia anche se la loro assenza non consente di escluderla. La maggior parte dei cani con carcinoma mammario è clinicamente in salute ed il tumore risulta confinato al tessuto mammario; fanno eccezione i cani affetti da carcinoma infiammatorio che presentano segni di malattia sistemica e in cui la diagnosi è complicata dalla concomitante presenza di mastiti o gravi dermatiti locali.
Valutazione clinica, diagnosi e staging
A causa del rischio di metastasi è molto importante eseguire una stadiazione prima di impostare qualsiasi tipo di terapia. Questo percorso include esami del sangue completi, radiografie del torace, ecografia addominale. Per una stadiazione più completa e precisa, si può eseguire un esame TC, più sensibile per il rilevamento di noduli polmonari di piccole dimensioni. I siti di metastasi più comuni sono i polmoni ed i linfonodi, a seguire fegato, cervello e ossa. I tre fattori prognostici clinici che sono maggiormente riportati essere associati alla prognosi sono: dimensione del tumore, coinvolgimento linfonodale (ascellari o inguinali) e la presenza di metastasi a distanza.
I tumori mammari sono sottoposti a stadiazione secondo il sistema TNM (WHO):
• Dimensioni dal tumore (T):
– T1: tumore < 3 cm – T2: tumore da 3 a 5 cm – T3: tumore > 5 cm
• Coinvolgimento linfonodale (N):
– N0: assenza del coinvolgimento linfonodale;
– N1: coinvolgimento linfonodi regionali;
• Metastasi distanti (M):
– M0: assenza di metastasi;
– M1: presenza di metastasi distanti;
Stadio:
– I: T1, N0, M0
– II: T2, N0, M0
– III: T3, N0, M0
– IV: T1 o T2 o T3, N1, M0
– V: T1 o T2 o t3, N1, M1
La dimensione del tumore però, diventa irrilevante se il linfonodo tributario è coinvolto. Ottenere informazioni riguardo i linfonodi drenanti è molto importante sulla base della scelta di una terapia adiuvante o sistemica. Un linfonodo aumentato di volume, ben adeso ed infiammato è segno di una possibile infiltrazione neoplastica, l’assenza di questi reperti, non esclude un tale coinvolgimento.
Fattori prognostici istopatologici e grading
Il grado istologico dei tumori epiteliali si basa sul sistema di classificazione di Elston ed Ellis che prende in considerazione specifici criteri istopatologici. Il grado del tumore fornisce informazioni affidabili riguardo la prognosi del paziente. I sarcomi ed i carcinosarcomi non seguono questo sistema di grading ma la maggior parte tendono ad essere biologicamente aggressivi e sono associati ad una prognosi peggiore.
Terapia chirurgica
Le più recenti raccomandazioni riguardo la chirurgia in pazienti con una singola neoformazione mammaria maligna di istotipo noto o sconosciuto, sostengono che una chirurgia a margini ampi e liberi da malattia sia adeguata. Escissioni incomplete o citoriduttive non sono raccomandate. I margini di escissione non sono stati definiti, ma nei pazienti affetti da tumori grandi, dovrebbero essere lasciati margini laterali di 2 cm (da tenere in considerazione sono anche la taglia del paziente e la grandezza del tumore). I margini profondi dovrebbero includere la fascia muscolare addominale e/o una parte della parete addominale (anche in questo caso in base alla dimensione e all’adesione ai tessuti sottostanti). Nei cani colpiti da tumori multipli, soprattutto se femmine intere e giovani, potrebbe essere necessaria una chirurgia più radicale come una mastectomia regionale, a catena unilaterale o bilaterale. Per i pazienti che presentano metastasi a distanza alla diagnosi, la chirurgia è palliativa. Nei pazienti affetti da carcinoma mammario infiammatorio, la chirurgia spesso non è la terapia d’elezione a causa della profonda e diffusa estensione della malattia cutanea, dell’alto tasso metastatico e della possibile presenza di coagulopatia tissutale locale. Alla luce della possibile presenza di metastasi linfonodali, è importante asportare in sede chirurgica i linfonodi ascellare o inguinale, in base alla localizzazione delle neoformazioni.
Terapia sistemica
La chemioterapia è un trattamento raccomandato nei pazienti affetti da tumori di grandi dimensioni, con coinvolgimento linfonodale, un istotipo aggressivo e la presenza di metastasi a distanza al momento della diagnosi. È invece fortemente consigliata in tutti i tumori di grado elevato e stadio clinico con metastasi linfonodali o polmonari. Gli studi effettuati sull’efficacia della chemioterapia nei cni con tumori mammari sono pochi, ma i farmaci che hanno dimostrato maggiore efficacia sono: doxorubicina, gemcitabina, mitoxantrone e carboplatino. Questi farmaci possono essere somministrati da soli o in associazione con la ciclofosfamide ed inibitori delle COX-2. Gli antinfiammatori non steroidei, associati o meno alla chemioterapia, sono inoltre in grado di apportare benefici nella sopravvivenza dei pazienti con tumori di altro grado, stadio clinico avanzato o con carcinoma infiammatorio.
Bibliografia
Withrow and macewen’s small animal clinical oncology, 6th edition, Cap. 28. Pag 604-615
Cassali, et al.; Consensus Regarding the Diagnosis, Prognosis and Treatment of Canine and Feline Mammary Tumors – 2019 Braz J Vet Pathol, 2020, 13(3), 555 – 574