Insulinoma nel cane.
L’insulinoma è una neoplasia delle β-cellule pancreatiche che secerne insulina in modo indipendente dall’ipoglicemia e dal suo effetto inibitore.
Le caratteristiche istologiche degli insulinomi spesso non consentono di accertare il comportamento maligno o meno della neoplasia; quest’ultimo si basa infatti sull’identificazione di metastasi al momento della diagnosi o sul riscontro di recidive di ipoglicemia e iper-insulinemia a distanza di tempo dall’intervento chirurgico di rimozione della neoplasia (segno della presenza di metastasi secernenti). (Nelson, 2015).
L’insulinoma colpisce soprattutto cani adulti-anziani, con una età media di 9-10 anni. Numerose razze sono state segnalate; Golden e Labrador Retriever, meticci, Pastori Tedeschi, Boxer e Terrier sono fra le razze più comunemente affette. In termini generali, l’insulinoma colpisce più frequentemente i cani di taglia grande (Nelson, 2015).
Segni clinici
La maggior parte dei cani è asintomatica per un periodo prolungato. I segni clinici, associati all’ipersecrezione di insulina, includono debolezza, collasso, atassia, tremori, disorientamento, crisi convulsive; essi sono spesso episodici e di durata molto variabile. La gravità dei segni clinici dipende dalla durata e dal livello di ipoglicemia (Nelson, 2015).
Alterazioni clinico-patologiche
L’emocromo e gli esami delle urine non presentano generalmente anomalie. Il profilo biochimico è spesso nella norma ad eccezione del riscontro di ipoglicemia; reperti aspecifici quali ipoalbuminemia, ipofosfatemia, ipokaliemia, riduzione delle fruttosamine, aumento della ALP e della ALT sono riportati.
La diagnosi di insulinoma prevede inizialmente il riscontro di ipoglicemia associata alla secrezione inappropriata di insulina seguita dall’identificazione di una massa pancreatica tramite ecografia, TC o laparotomia esplorativa (Nelson, 2015).
Insulinemia
I cani con insulinoma hanno una inappropriata secrezione di insulina, che è troppo elevata in relazione ai livelli di glicemia ridotti.
I livelli di insulina che vengono identificati devono sempre essere interpretati alla luce dei livelli di glicemia (Nelson, 2015).
Diagnostica per immagini
La diagnostica per immagini è fondamentale per confermare la presenza di una massa pancreatica e di eventuali metastasi, per determinarne la localizzazione e per capire se sia possibile effettuare un eventuale rimozione chirurgica.
L’ecografia può essere utile nell’identificare una massa nella regione pancreatica e le metastasi; in virtù delle dimensioni ridotte di queste neoplasie e dell’aspetto ecografico simile rispetto al tessuto pancreatico circostante, è tuttavia possibile non identificare la massa.
La TC possiede una sensibilità migliore (Robben et al., 2005). La TC convenzionale è stata sostituita dalla dual-phase TC con angiografia; con questa metodica si acquisiscono immagini sia in fase arteriosa che in fase venosa dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. La valutazione in fase arteriosa e venosa post-contrastografiche è quindi consigliata prima di un intervento chirurgico per localizzare la sede dell’insulinoma e delle metastasi.
La citologia può essere utilizzata per differenziare un nodulo pancreatico di origine esocrina da uno di origine neuroendocrina; tuttavia nella maggior parte degli insulinomi, le atipie citologiche non sono tali da consentire di determinarne la malignità (Nelson, 2015; Goutal et al., 2012).
Le opzioni terapeutiche per l’insulinoma nel cane includono l’asportazione chirurgica, il trattamento medico dell’ipoglicemia o una combinazione di entrambe.
La chirurgia rappresenta una valida opzione terapeutica sia che si tratti di una lesione solitaria sia che siano presenti metastasi o che la massa non sia completamente rimuovibile; tale approccio terapeutico consente infatti la remissione o la riduzione della gravità dei segni clinici. La chirurgia espone comunque il cane a potenziali complicazioni (Nelson, 2015).
Terapia chirurgica
L’obiettivo in particolare è quello di rimuovere la maggior quantità possibile di tumore e, se possibile, le metastasi. Il successo della chirurgia si basa su molti elementi, ma in primis sull’abilità di ridurre i rischi di gravi episodi ipoglicemici pre-chirurgici e lo sviluppo di pancreatiti post-chirurgiche; durante l’intervento si raccomanda quindi di monitorare la glicemia ogni 30-60 minuti e somministrare un’adeguata quantità di fluidoterapia per minimizzare il rischio di pancreatiti post-chirurgiche.
I tumori del corpo del pancreas potrebbero non essere asportabili completamente; una discussione approfondita con i proprietari in merito ai rischi chirurgici è di conseguenza fondamentale.
Le complicanze post-operatorie più comuni includono pancreatiti, diabete mellito, ipoglicemia persistente; lo sviluppo di queste complicanze è direttamente legato alla capacità del chirurgo, alla localizzazione del tumore nel pancreas, alla presenza di metastasi funzionali e all’adeguatezza della fluidoterapia peri-operatoria.
L’ipoglicemia post-operatoria può essere associata a metastasi che secernono insulina. In questi pazienti l’obiettivo è di limitare gli episodi di ipoglicemia sintomatica attraverso la somministrazione di pasti piccoli e frequenti e se non sufficiente è necessario instaurare una terapia medica (Nelson, 2015).
Terapia medica
La gestione medica dei cani con insulinoma è da distinguere in due parti: trattamento di ipoglicemie acute clinicamente sintomatiche e trattamento cronico.
Nelle forme acute, l’obiettivo è risolvere i segni clinici neurologici (tramite soluzione zuccherata a casa e terapia specifica quando ospedalizzati).
In alcuni animali la normalizzazione della glicemia non è corrisposta da una scomparsa dei segni clinici; in questi cani i segni clinici potrebbero essere indotti da fattori indipendenti dall’ipoglicemia quali lesioni cerebrali irreversibili (conseguenti all’ipoglicemia cronica), all’ipossia cerebrale ed edema cerebrale.
L’obiettivo della terapia medica cronica è di ridurre i segni clinici secondari all’ipersecrezione di insulina e include la somministrazione di pasti frequenti, glucocorticoidi, diazossido, analoghi della somatostatina, la streptozotocina e il toceranib.
La terapia con glucocorticoidi deve essere iniziata quando la terapia dietetica non è più efficace. I glucocorticoidi esplicano il loro effetto antagonizzando l’insulina a livello cellulare, stimolando la glicogenolisi epatica e riducendo in modo indiretto i substrati per la gluconeogenesi epatica.
Il diazossido è una molecola strutturalmente simile ai diuretici tiazidici che agisce sui canali del potassio, inibisce la secrezione di insulina, stimola la gluconeogenesi epatica e la glicogenolisi e inibisce l’uso del glucosio tissutale.
La streptozotocina è una nitrosourea; questa molecola si accumula all’interno delle cellule β-pancreatiche che quindi vengono selettivamente distrutte. L’efficacia è imprevedibile e il rischio di effetti avversi è abbastanza elevato. I principali effetti avversi includono nefropatia, epatopatia, nausea, vomito, diarrea, danno tubulare acuto e diabete mellito. (Northrup et al., 2013).
Poiché l’insulinoma nel cane è una patologia maligna in più del 95% dei casi, la prognosi è riservata/infausta e il tempo di sopravvivenza dipende in parte dal desiderio del proprietario di affrontare la patologia. I tempi medi di sopravvivenza variano da studio a studio ma i cani che subiscono un intervento chirurgico vivono sensibilmente di più di quelli che non lo subiscono (Nelson, 2015; Polton et al., 2007).