Glomerulopatia nel cane e nel gatto: alcune informazioni utili
Glomerulopatia: che cos’è?
Le glomerulopatie sono patologie caratterizzate da un danno a carico del glomerulo.
In uno studio morfologico su reni di 101 cani con e senza storia di patologia renale, il 90% degli animali aveva segni di lesioni glomerulari, la cui prevalenza sembrava aumentare con l’aumentare dell’età dei soggetti.
Quando devo sospettare una glomerulopatia?
La proteinuria è il segno distintivo di danno glomerulare; essa è comunemente identificabile con gli esami delle urine eseguiti in ambito ambulatoriale e clinico; in caso di proteinuria non marcata, essa deve essere confermata con almeno 2-3 misurazioni da eseguire nell’arco di due o più settimane. Una proteinuria persistente, con PU/CU >0.5 nel cane e >0.4 nel gatto, e in assenza di cause pre-renali e post-renali, è da considerarsi patologica e associata ad un danno glomerulare, tubulare o misto. Non esiste un valore di PU/CU che sia diagnostico per una particolare patologia, ciononostante, maggiore è il valore di PU/CU, maggiori sono le chance di avere una patologia glomerulare. Un valore di PU/CU >2 è considerato suggestivo di un coinvolgimento glomerulare; quest’ultimo non può tuttavia essere escluso anche con valori di proteinuria inferiori.
Quali indagini devo fare se sospetto una glomerulopatia?
In caso di sospetta glomerulopatia è necessario impostare un iter volto a identificare la presenza di eventuali patologie sistemiche che possano indurre la patologia glomerulare stessa; fra queste ricordiamo ad esempio cause infettive, infiammatorie, immunomediate, vascolari, neoplastiche, endocrine, tossiche o genetiche. Le linee guida internazionali raccomandano l’esecuzione di alcune indagini in tutti gli animali in cui si sospetta una patologia glomerulare: una adeguata raccolta anamnestica, un approfondito esame obiettivo generale, la misurazione della pressione sistemica (generalmente in due occasioni diverse), l’esecuzione di esami del sangue completi e delle urine con eventuale esame batteriologico. Nel caso in cui l’animale provenga, o abbia transitato, da zone endemiche per malattie infettive, se ne consiglia l’esclusione tramite test specifici. In caso di marcata proteinuria (PU/CU≥ 3.5) o proteinuria progressiva, ipertensione, ipoalbuminemia e/o azotemia si raccomanda inoltre una ecografia addominale completa, delle radiografie del torace e una approfondita ricerca di tutte le malattie infettive. In particolare, in presenza di ipertensione o ipoalbuminemia è consigliabile eseguire indagini specifiche per la ricerca di patologie che possano favorire/contribuire all’insorgenza di tali condizioni.
Quando devo o non devo fare la biopsia renale?
La biopsia renale è raccomandata soprattutto nei casi in cui: la proteinuria sia grave (PU/CU ≥ 3.5), non responsiva ai trattamenti impostati, sia progressiva nonostante l’utilizzo delle terapie standard, o nel caso in cui si stia valutando l’inserimento di una terapia immunosoppressiva. Prima dell’esecuzione della procedura, un’eventuale ipertensione sistemica deve essere adeguatamente controllata e la coagulazione verificata. La biopsia renale consente il raggiungimento della diagnosi; tuttavia essa potrebbe non essere necessaria nel caso in cui il trattamento di una patologia sottostante conduca alla risoluzione della proteinuria. Controindicazioni all’esecuzione di una biopsia renale includono la presenza di malattia renale cronica con stadio IRIS IV, idronefrosi, pielonefrite, ascessi renali e alterazioni dell’emostasi, sospetto di patologie il cui trattamento non sarebbe influenzato dall’esito della biopsia stessa o patologie tubulo-interstiziali.
L’identificazione della patologia glomerulare in atto, richiede l’esecuzione di biopsie renali, seguite da valutazione con microscopia ottica, microscopia elettronica a trasmissione (TEM) nonchè immunofluorescenza (IF) dei campioni istologici prelevati; tutte le metodiche sono indispensabili al fine del raggiungimento di una corretta diagnosi.
E’ stato infatti dimostrato come la microscopia ottica non riesca a identificare o a escludere la presenza di immunocomplessi in un numero significativo di biopsie renali di cane.
Come faccio la biopsia renale?
Sono state descritte diverse tecniche per l’esecuzione della biopsia renale e queste includono il campionamento ecoguidato con Tru-Cut, laparoscopico e chirurgico; indipendentemente dalla tecnica utilizzata, è fondamentale che il prelievo coinvolga solo la corticale renale per motivi diagnostici (a livello corticale si localizzano infatti i glomeruli) e di sicurezza (maggior rischio di emorragie nel caso in cui la biopsia coinvolga anche la midollare renale con conseguente lesione a carico delle arterie arcuate). Nel caso in cui venga eseguita una biopsia percutanea, è cruciale che almeno due campioni di qualità vengano raccolti dalla corticale renale e che questi abbiano una lunghezza di almeno 10 mm, usando un ago da 16 o 18 gauge; una biopsia è adeguata quando sono presenti almeno 5 glomeruli. Un microscopio a dissezione può essere utilizzato per verificare l’adeguatezza del prelievo. La biopsia ecoguidata percutanea è da riservare secondo alcuni autori agli animali di almeno 5 kg di peso. Un campione bioptico deve quindi essere posizionato in formalina mentre, il rimanente campione deve essere diviso in due parti (ognuna deve contenere glomeruli); una parte deve essere posizionata, entro 5 minuti, in un fissativo adatto per la TEM (ad es. formaldeide 4% + glutaraldeide 1%), e la parte rimanente deve essere immediatamente congelata per l’immunofluorescenza (o posizionata in un fissato adatto, es soluzione di Michel).
Come devo interpretare l’esito della biopsia renale?
Le glomerulonefriti sono classificate da un punto di vista istologico sulla base della presenza o meno di immunocomplessi, depositati nel glomerulo o prodotti in situ. Tale classificazione è fondamentale perché influenza le scelte terapeutiche del clinico.
Le glomerulopatie da immunocomplessi (ICGN) riportate nel cane e nel gatto includono: la nefropatia membranosa, la glomerulonefrite membranoproliferativa, le nefrite da lupus, la glomerulonefrite proliferativa, la glomerulonefrite a semilune, la nefropatia da depositi IgA. Le glomerulopatie non da immunocomplessi (non-ICGN) comprendono: la glomerulosclerosi (forma globale e forma focale segmentale), l’amiloidosi, la nefrite ereditaria e la glomerulopatia a lesioni minime.
In conclusione, l’analisi del tessuto renale mediante microscopia ottica, elettronica ed immunofluorescenza è da considerarsi di estrema utilità per la diagnosi accurata, per la prognosi ed infine per la scelta terapeutica dei pazienti affetti da malattia renale proteinurica.