Emangiosarcoma nel cane e nel gatto.

Che cos’è e che incidenza ha?

L’emangiosarcoma, chiamato anche “emangioendotelioma maligno o angiosarcoma”, è un tumore maligno costituito da cellule endoteliali. È una neoplasia che si sviluppa maggiormente nel cane che nel gatto e rappresenta il 2% di tutte le neoplasie canine e il 45-51% delle neoplasie spleniche maligne. Si sviluppa soprattutto in pazienti di età adulta/anziana, sebbene si possa riscontrare anche in cani con meno di 3 anni. Tutte le razze sono potenzialmente a rischio ma il Pastore Tedesco, il Labrador, Golden Retriever ed in generale i cani di taglia grande sono maggiormente predisposti. Non vi è una vera e propria predisposizione di sesso anche se è stata evidenziata una maggiore diffusione nei cani maschi. Per quanto riguarda i gatti invece, non vi è una predisposizione né di razza né di sesso e sembrerebbero maggiormente colpiti i gatti a pelo corto.

Quali sono i segni clinici associati?

Per entrambe le specie, i segni clinici legati a questa neoplasia possono essere molto variabili e sono strettamente legati alla localizzazione del tumore. La maggior parte dei pazienti si presenta in urgenza a seguito della rottura del tumore e della successiva emorragia interna. I segni clinici associati possono essere: abbattimento improvviso, eccessiva stanchezza, perdita di peso, distensione addominale, vomito, dispnea, intolleranza all’esercizio fisico fino ad arrivare al collasso/shock a seguito dell’emorragia. Alla visita clinica di un paziente in shock si può riscontrare tachicardia, polso piccolo e mucose pallide. Infine, i pazienti che mostrano tamponamento cardiaco a seguito della rottura della massa al livello dell’atrio destro, si presentano con suoni cardiaci attutiti, polso paradosso, ascite o collasso circolatorio.

Qual è il suo comportamento biologico?

Macroscopicamente la forma viscerale di questo tipo di tumore si presenta variabile in dimensioni, non incapsulato, di colore dal grigio pallido al rosso scuro o violaceo, di consistenza morbida, gelatinosa o friabile e generalmente a contenuto ematico o cavitario necrotico. La forma cutanea/sottocutanea è caratterizzata da lesioni papulose o nodulari solitarie o multifocali, di consistenza fermo-elastica e di colore rosso scuro/violaceo. Nei cani il sito primario di sviluppo più frequente è la milza; altre sedi comunemente coinvolte sono il cuore (atrio destro), la cute e il sottocute, e il fegato. Inoltre, sono stati evidenziati altri siti primari come polmoni, reni, spazio retroperitoneale, muscoli, ossa, canale spinale, cavità orale e nasale, palpebre, congiuntiva e cornea, vescica, utero, dita e mediastino. L’emangiosarcoma splenico è la neoplasia più comune che colpisce quest’organo: è stato messo in evidenza, infatti, come nel 50% dei cani con una neoplasia splenica questa risultasse maligna ed il 50%-74% di queste neoplasie risultassero essere emangiosarcomi. Nei cani il secondo sito più comune è il cuore e l’emangiosarcoma è la neoplasia cardiaca più diffusa che normalmente prende origine al livello dell’atrio destro o dell’auricola destra. Il comportamento biologico di questa neoplasia varia a seconda del sito primario da cui origina: le forme viscerali più comuni sono caratterizzate da infiltrazioni locali e metastasi disseminate precoci, le quali possono diffondersi per via ematica o per via intracavitaria a seguito della rottura del tumore. Gli organi che vengono maggiormente colpiti dalle metastasi sono fegato, omento, peritoneo e polmoni. In ultimo si è visto come l’emangiosarcoma sia il tumore più comune nei cani che può dare metastasi al livello del sistema nervoso centrale. L’emangiosarcoma cutaneo invece, presenta un comportamento meno aggressivo e si presenta con lesioni che prendono origine dalla cute, dal sottocute o dal piano muscolare. Nei gatti le forme primarie più comuni, seppur molto rare, sono quella cutanea e viscerale; quest’ultima colpisce prevalentemente milza, fegato, intestino, linfonodi addominali, omento e pancreas. Siti primari meno comuni sono cuore, cavità toracica, polmoni, diaframma, palpebra o congiuntiva, dita, cavità nasale e cervello. Anche nei gatti il tasso metastatico è elevato e gli organi maggiormente colpiti sono fegato, omento, polmoni, diaframma e pancreas. Dal punto di vista laboratoristico, i pazienti affetti da emangiosarcoma possono presentare anemia, rigenerativa e non, a causa dello sviluppo di vasculiti ed emorragia improvvisa. Inoltre, è comune riscontrare una leucocitosi neutrofilica (come sindrome paraneoplastica, o legata alla necrosi tumorale) e trombocitopenia (secondaria all’emorragia acuta ed alla distruzione intratumorale). Nel 50% dei casi si può riscontrare anche un’alterazione dei parametri della coagulazione, mentre le alterazioni che si riscontrano all’esame biochimico non sono specifiche.

Come si arriva alla diagnosi?

Per la stadiazione di questo tipo di tumore sono necessari esami ematici completi, gruppo sanguigno (in previsione di un’eventuale chirurgia), profilo coagulativo, radiografie del torace, ecografia addominale ed ecocardiografia, Se il paziente è stabile, l’utilizzo della diagnostica avanzata (TC e MRI) in particolare la TC, permette di avere una visione globale, una maggior precisione circa l’origine anatomica, di conoscere l’estensione della neoformazione per un futuro planning terapeutico (chirurgico o radioterapico) e di evidenziare la presenza o meno di metastasi polmonari.
La diagnosi definitiva si può avere solo tramite l’esame istologico. La citologia della neoformazione o dell’effusione tumorale, invece, risulta essere poco diagnostica a causa dell’emodiluizione nella maggior parte dei casi.
A seguito di tali indagini è possibile ottenere informazioni riguardo lo stadio del tumore il cui sistema si basa su:

Dimensioni dal tumore (T):
-T0: nessuna evidenza del tumore;
-T1: tumore < 5 cm e confinato al tessuto primario;
-T2: tumore di 5 cm o più che invade il tessuto sottocutaneo;
-T3: tumore diffuso alle strutture circostanti compreso il muscolo;

Coinvolgimento linfonodale (N):
-N0: assenza del coinvolgimento linfonodale;
-N1: coinvolgimento linfonodi regionali;
-N2: coinvolgimento linfonodi distanti;

Metastasi distanti (M):
-M0: assenza di metastasi;
-M1: presenza di metastasi distanti;

Stadio:
-I: T0 o T1, N0, M0
-II: T1 o T2, N0 o N1, M0
-III: T2 o T3, N1 o N2, M1

Trattamento chirurgico

La chirurgia è il trattamento di elezione per i pazienti con emangiosarcoma in forma localizzata e non metastatica. Per la forma cutanea si richiede un margine chirurgico laterale di 1-2 cm ed un solo piano profondo può essere sufficiente. Per la forma sottocutanea ed intramuscolare può essere necessario un piano profondo più ampio a causa della sua maggior invasività locale. Per l’emangiosarcoma splenico si esegue un intervento di splenectomia andando ad esplorare conseguentemente tutto l’addome in caso ci fossero altre lesioni al livello di fegato o omento. Per la forma epatica e renale solitaria è normalmente necessario eseguire rispettivamente una lobectomia epatica ed una nefrectomia. Infine, è molto raro andare a rimuovere chirurgicamente questo tipo di tumore quando la sua sede primaria è quella cardiaca. La pericardiectomia può essere eseguita al solo scopo palliativo per prevenire il tamponamento nei pazienti con emangiosarcoma cardiaco.

Chemioterapia

Alla luce dell’elevato tasso metastatico, la chemioterapia adiuvante è indicata nella maggior parte dei casi; fanno eccezione le localizzati al livello del derma. La doxorubicina è il farmaco d’elezione per questo tipo di neoplasia: può essere utilizzata da sola o in combinazione con altri farmaci come la ciclofosfamide, la vincristina, la minociclina, il metotrexato, la decarbazina, l’ifosfamide e il deracoxib. Sta crescendo l’interesse e l’utilizzo della chemioterapia metronomica (piccola dose di chemioterapia con o senza l’utilizzo di anti-infiammatori ed altri agenti anti-angiogenetici) nei pazienti con emangiosarcoma. Uno studio ha messo in evidenza risultati simili tra cani con emangiosarcoma di stadio II trattati con la combinazione di splenectomia, antinfiammatori e chemioterapia metronomica e cani che, dopo la splenectomia, hanno ricevuto solo chemioterapia sistemica con doxorubicina. Un altro studio ha messo in evidenza che la presenza o meno di metastasi alla diagnosi non interferisce sulla scelta del protocollo da utilizzare, ma soprattutto la presenza di metastasi non rappresenta un fattore prognostico negativo, in quanto il tempo medio di sopravvivenza è molto simile – stadio III 195 giorni (range 17-742) e stadio I/II 189 giorni (range 21-730)-. Anche nei gatti il farmaco maggiormente utilizzato è la doxorubicina, soprattutto per quei pazienti che presentano un elevato rischio di metastasi o quando la malattia si trova ad uno stadio avanzato. Infine, nei gatti è stata evidenziata un’attività antitumorale del carboplatino.

Immunoterapia e radioterapia

Sono pochi gli studi che supportano questo tipo di terapia: è stato valutato l’utilizzo postoperatorio di un vaccino batterico spento e un vaccino allogenico con lisati di cellule tumorali entrambi associati alla somministrazione di doxorubicina, non evidenziando però alcun miglioramento nei tempi di sopravvivenza. Infine, un ultimo studio caratterizzato dall’utilizzo di doxorubicina e ciclofosfamide in associazione al L-MTP-PE, un immunomodulatore, ha messo in evidenza un tempo medio di sopravvivenza più alto (9,1 mesi) rispetto al tempo medio di sopravvivenza con la sola somministrazione di doxorubicina e ciclofosfamide (5,7 mesi). La radioterapia e le terapie a bersaglio molecolare non hanno una grande efficacia e non vengono solitamente usate: la prima a seguito della diffusione viscerale di questo tipo di tumore e per l’elevato tasso metastatico e la seconda in quanto in questi casi, la dose richiesta per l’attività antitumorale di questi farmaci (toracenib fosfato, imatinib e masitinib) risulta essere troppo elevata, portando quindi ad una significativa tossicità.

Qual è la prognosi?

La prognosi per l’emagiosarcoma canino dipende dalla localizzazione del tumore, dallo stadio e dalla terapia scelta. La prognosi per i pazienti a cui viene eseguita solamente la chirurgia è sfavorevole, con tempi medi di sopravvivenza di 19-86 giorni. Se si associa la chemioterapia alla chirurgia i tempi medi di sopravvivenza possono arrivare a 5-7 mesi e solo il 10% può raggiungere i 12 mesi. Lo stadio gioca un ruolo importante nella prognosi: pazienti con stadio I della malattia hanno un tempo medio di sopravvivenza di 239-355 giorni rispetto a pazienti con stadio II che presentano un tempo medio di sopravvivenza di 120-148 giorni. Uno studio però ha messo in evidenza come pazienti trattati con un protocollo VAC (vincristina, doxorubicina e ciclofosfamide) indipendentemente dallo stadio della malattia (I, II, III) presentavano una prognosi simile. L’emagiosarcoma renale è caratterizzato da una prognosi migliore rispetto alle altre tipologie viscerali, con un tempo medio di sopravvivenza di 9 mesi con trattamento chirurgico (nefrectomia) con o senza chemioterapia adiuvante, a differenza della forma retroperitoneale che ha una prognosi molto sfavorevole con un tempo medio di sopravvivenza di 37,5 giorni. Per la tipologia cutanea con il coinvolgimento solo del derma, la sola rimozione chirurgica può essere risolutiva, con tempi medi di sopravvivenza di 780-987 giorni, se invece vi è un coinvolgimento del sottocute la prognosi è leggermente peggiore con tempi medi di sopravvivenza di 539 giorni. La prognosi per i cani che presentano la forma cardiaca è sfavorevole: senza alcun trattamento i pazienti vanno incontro a morte nel giro di due settimane. In quei rari casi in cui la chirurgia è possibile, si possono raggiungere anche 1-3 mesi. L’uso della chemioterapia con la somministrazione di doxorubicina si è visto che ha ulteriormente aumentato i tempi medi fino a 4 mesi. Nei gatti la prognosi dell’emangiosarcoma viscerale è infausta; molti gatti muoiono a seguito della recidiva del tumore primario o a causa della diffusione delle metastasi ed il tempo medio di sopravvivenza è di 77-197 giorni. Invece, gatti con emangiosarcoma cutaneo e sottocutaneo trattati con un’ampia chirurgia, hanno una prognosi molto favorevole con tempi medi di sopravvivenza dai 9 mesi ai 4 anni.

Bibliografia

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