Diabete mellito felino: 5 cose da sapere sulla terapia
Diabete mellito: cosa devo cercare di ottenere quando tratto un gatto diabetico?
Diabete mellito felino: gli obiettivi nel trattamento sono la scomparsa di tutti i segni clinici del diabete nonché la riduzione del rischio di possibili complicazioni, quali ad esempio la cheto-acidosi diabetica. Nel gatto, un raggiungimento rapido di un buon controllo glicemico riveste una importanza particolare in quanto consente di massimizzare la possibilità di andare incontro a remissione (Reusch, 2015).
Come si cura e monitora il diabete mellito nel gatto?
Il trattamento del diabete consiste di una terapia medica (generalmente insulinica), controllo dietetico e perdita di peso nei gatti in sovrappeso, interruzione dei farmaci diabetogeni e il controllo di tutte le patologie concomitanti.
Terapia insulinica
A differenza di quanto avviene nelle persone con diabete mellito di tipo 2, i farmaci ipoglicemizzanti non sono la prima scelta terapeutica nel gatto.
In commercio esistono diversi tipi di insulina, di differenti derivazioni (animale/ricombinante umana), concentrazioni, durate e potenze d’azione.
Le insuline possono essere classificate in preparazioni ad effetto breve, intermedio, lungo e bifasico.
La maggiore durata d’azione viene ottenuta alterando l’assorbimento dell’insulina dal tessuto sottocutaneo, aggiungendo sostanze che non hanno però alcun effetto terapeutico (es. zinco o protamina), o modificando la molecola insulinica stessa (es. insulina glargine e detemir). Le insuline a durata bifasica sono una combinazione in proporzioni diverse, di insuline a durata breve e insuline a durata intermedia o lunga.
Insulina Neutral Protamine Hagedorn (NPH)
Questa insulina presenta un picco d’azione potente, ma durata marcatamente inferiore alle 12 ore; ciò comporta un rischio di diminuzione eccessiva della glicemia (ipoglicemie marcate) seguite da iperglicemia prolungata. Non è quindi consigliata nel trattamento del diabete nei gatti.
Insulina lenta
Una insulina lenta di derivazione porcina identica all’insulina canina è molto simile a quella felina, è disponibile in commercio in molti paesi.
La concentrazione di questa insulina è di 40 UI/ml e deve essere somministrata due volte al giorno. Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questa insulina nel gatto. Essa è una combinazione di un composto amorfo di rapida azione (30-35%) e di un composto cristallino dalla durata d’azione prolungata (65-70%). Ciononostante, in una percentuale di gatti la durata d’azione è insufficiente, rendendola inadeguata per un buon controllo del diabete (Reusch, 2015).
Insulina zinco protamina (PZI)
L’aggiunta della protamina consente a questa insulina una maggiore durata d’azione, è una insulina ricombinante umana la cui concentrazione è di 40 UI/ml. La somministrazione deve essere eseguita due volte al giorno; tuttavia, a causa della maggior durata d’azione, può essere necessario ridurre ad una sola somministrazione giornaliera. Essa permette di ottenere rapidamente un buon controllo glicemico in molti gatti e, insieme alla glargine, è una delle due insuline di scelta nel trattamento del diabete nel gatto consigliate dall’American Animal Hospital Association (Rucinsky et al., 2010, Behrend et al., 2018).
Analoghi dell’insulina, a lunga durata d’effetto.
Essi comprendono l’insulina glargine e detemir. La durata d’azione è superiore rispetto alla insulina lenta e paragonabile a PZI. Anche se la durata d’azione è prolungata, una somministrazione di due volte al giorno è comunque consigliabile per massimizzare la possibilità di raggiungere la remissione clinica (Reusch, 2015). L’ipoglicemia può essere comune, ma raramente è clinicamente significativa (Roomp and Rand, 2009).
L’esperienza di utilizzo di detemir nel gatto è molto più limitata ma le performance sembrerebbero paragonabili a quelle della glargine (Roomp and Rand, 2012).
Protocollo terapeutico
L’insulina deve essere somministrata due volte al giorno; la dose varia a seconda del peso del gatto.
L’insulina necessita di alcuni giorni prima di dimostrarsi completamente efficace.
Una corretta istruzione dei proprietari sulla gestione e somministrazione dell’insulina è fondamentale; fra le cause più comuni di mancato controllo del diabete, sono infatti riportati gli errori commessi dai proprietari.
È consigliabile mostrare ai proprietari come prelevare la dose corretta di insulina, eliminando le bolle d’aria e come somministrarla a livello sottocutaneo sui fianchi del torace.
È necessario prestare particolare attenzione alla concentrazione dei diversi tipi di insulina e alle siringhe che si utilizzano che possono indurre in errore i proprietari.
Dopo l’inizio della terapia, i gatti diabetici devono essere rivalutati con una certa frequenza nei primi mesi fino al raggiungimento di un buon controllo glicemico.
L’obiettivo della terapia è di ottenere glicemie che oscillino fra 80-140 mg/dL (valore glicemico più basso, definito nadir) e 180-270 mg/dL (valore glicemico più alto): questo consente di evitare ipoglicemie gravi in un caso e consente la risoluzione dei segni clinici relativi al diabete nell’altro (non viene infatti superata la soglia renale per il glucosio).
Il monitoraggio del diabete si basa su tre elementi fondamentali: storia e visita clinica del gatto, valore delle fruttosamine e curva glicemica.
Le fruttosamine sono il prodotto della reazione fra glucosio ematico e gruppi aminici delle proteine plasmatiche; vengono considerate un indicatore dell’andamento della glicemia media nelle 1-2 settimane precedenti alla misurazione e non sono quindi condizionate da eventi momentanei come lo stress.
In aggiunta a questi dati è fondamentale eseguire una curva glicemica; essa consente di valutare l’efficacia dell’insulina, il nadir e la durata d’azione. La curva glicemica prevede la misurazione della glicemia ogni 2 ore, dal momento della somministrazione dell’insulina fino alla somministrazione successiva; misurazioni più frequenti sono ottenute in caso di riscontro di ipoglicemia. (Reusch, 2015).
La durata d’azione dell’insulina è un altro parametro da tenere in considerazione; una durata inadatta può indicare la necessità di cambiare il tipo di insulina.
L’effetto collaterale principale alla terapia insulina è il cosiddetto effetto Somogyi. La diagnosi necessita la documentazione di una ipoglicemia o una marcata diminuzione della glicemia, seguita da iperglicemia entro un periodo di 12 ore. Questo effetto è l’espressione dell’ipersecrezione di ormoni contro-regolatori durante una ipoglicemia dovuto da un sovradosaggio di insulina (Reusch, 2015).
Cosa sono e a cosa servono gli ipoglicemizzanti orali nel trattamento del diabete nel gatto?
Queste molecole sono classificate secondo il loro meccanismo d’azione: stimolazione della secrezione insulinica (sulfoniluree, glinidi), sensibilizzazione all’effetto dell’insulina a livello epatico (metformin) o nei tessuti periferici (glitazoni), inibitori dell’assorbimento dei carboidrati (inibitori delle alfa-glucosidasi), terapie legate alle incretine (inibitori del DPP-4 e agonisti del GLP-1).
I gatti sono comunemente colpiti da diabete di tipo 2 e l’utilizzo di questo tipo di molecole potrebbe essere teoricamente utile; ciononostante il loro utilizzo è scarso.
Studi recenti si stanno focalizzando in modo particolare sull’utilizzo delle incretine come l’exenatide, un analogo del GLP-1, mostrano potenziali benefici sul controllo metabolico in corso di diabete e sul tasso di remissioni dal diabete raggiunte (Riederer et al., 2016)
Con cosa devo alimentare un gatto diabetico?
La dieta riveste un ruolo fondamentale nella gestione terapeutica di un paziente diabetico. Essa deve garantire un adeguato apporto nutrizionale al fine di raggiungere un body condition score ottimale, non avere problemi di palatabilità per garantire un’alimentazione regolare, e minimizzare le fluttuazioni glicemiche pre- e post-prandiali.
La dieta dei gatti in natura è caratterizzata dall’ingestione di prede dall’elevato contenuto proteico e, viceversa, tenore di carboidrati molto basso. I gatti presentano quindi una ridotta capacità di metabolizzare i carboidrati semplici.
Nei gatti affetti da diabete è opinione comune la necessità di somministrare diete dall’elevato tenore proteico e ridotto contenuto di carboidrati. Diete ad elevato tenore di fibre sono raccomandate solo per i gatti in cui la perdita di peso sia altrimenti inadeguata o che non tollerino diete diverse.
Le diete umide sono da preferirsi a quelle secche.
Nei gatti affetti da diabete mellito e da patologie concomitanti gravi, acquistano priorità le diete per la gestione di queste ultime.
I gatti possono guarire dal diabete e qual è la prognosi?
I gatti possono andare incontro a remissione diabetica. La remissione è una condizione nella quale i valori glicemici, le fruttosamine e la visita di un gatto precedentemente diabetico, ritornano alla completa normalità; in questo caso la dose viene lentamente ridotta per essere poi completamente sospesa. Le chance di andare incontro a remissione diabetica sono maggiori nei primi mesi di terapia insulinica.
La prognosi dipende dalla capacità del proprietario di trattare in modo adeguato il diabete, dalla presenza di patologia concomitanti (es. aumento della creatinina), o dalla facilità del controllo glicemico (Callegari et al., 2013). In uno studio recente il tempo medio di sopravvivenza dei gatti trattati con insulina zinco protamina era di 1488 giorni (0-3808 giorni) (Restine et al., 2019).