Carcinoma transizionale della vescica
Che cos’è?
Il carcinoma transizionale della vescica è il tumore delle vie urinarie che più comunemente si riscontra nei cani. Generalmente questo tumore si localizza nella regione del trigono della vescica ed è caratterizzato da lesioni papillari ed ispessimento della parete vescicale, portando alcune volte ad ostruzione urinaria parziale o completa; alcune volte può coinvolgere anche l’uretra e la prostata (nei cani maschi). Tale neoplasia può andare incontro allo sviluppo di metastasi ai linfonodi tributari, in particolare gli iliaci mediali e gli inguinali, e a distanza. In particolare, l’organo maggiormente colpito è il polmone, seguito da fegato, reni, surrenali, milza, osso, cute, cuore, cervello e tratto gastroenterico. Nei casi più gravi si può riscontrare un coinvolgimento della parete addominale, sia a causa della disseminazione attraverso strumenti utilizzati nelle procedure chirurgiche e non, sia attraverso la diffusione fisiologica mediante i legamenti che tengono in sede la vescica.
Eziologia e prevenzione
Questa neoplasia presenta un’eziologia multifattoriale: i fattori di rischio includono l’esposizione a prodotti antipulci di vecchia generazione (ad esclusione di quelli a base di fipronil), diserbanti, obesità e la possibile esposizione alla ciclofosfamide. Si evidenzia anche una predisposizione di razza e di sesso; infatti, il carcinoma transizionale della vescica si sviluppa maggiormente nelle femmine e negli Scottish Terrier e nei cani sterilizzati/castrati.
Quali sono i segni clinici?
I segni clinici più comuni che si possono riscontrare in questi casi sono: ematuria, disuria, pollachiuria e meno comunemente zoppia causata da possibili metastasi ossee o da osteopatia ipertrofica. Questi segni clinici mimano gli stessi che possono presentarsi in corso di un’infezione urinaria che possono però non risolversi o ripresentarsi anche a seguito di terapia antibiotica. Le infezioni del tratto urinario si sviluppano molto spesso nei pazienti che presentano tale neoplasia, soprattutto a causa della ritenzione urinaria, di difetti strutturali acquisiti in vescica e nell’uretra, possibili danni all’urotelio ed in alcuni casi possibili compromissioni delle funzioni immunitarie.
Come si arriva ad una diagnosi?
In questi casi si esegue una visita clinica del paziente effettuando quando possibile un’esplorazione rettale che può evidenziare un inspessimento dell’uretra, della regione del trigono della vescica, linfoadenomegalia, prostatomegalia nei cani maschi ed in alcuni casi la presenza di una neoformazione vescicale o la stessa distesa. Successivamente vengono eseguiti degli esami del sangue completi ed esami delle urine comprese di batteriologico. Queste ultime devono essere raccolte per minzione spontanea o attraverso cateterizzazione, facendo però molta attenzione a non danneggiare la porzione di vescica patologica o la parete dell’uretra. Per la stadiazione di questa neoplasia in genere si preferisce eseguire una TC total body o in alternativa si può eseguire una radiografia del torace ed un’ecografia addominale. È molto importante ottenere delle immagini ecografiche precise del tratto urinario per valutare l’esatta localizzazione della lesione tumorale per un’eventuale chirurgia e per misurare la lesione per poter così valutare la risposta alla terapia. La diagnosi definitiva si ottiene mediante l’esame istologico del tessuto e tale campione si può ottenere mediante cistoscopia, cistotomia o cateterizzazione traumatica. È invece da evitare la biopsia percutanea in quanto può portare alla diffusione di cellule tumorali che seguono il percorso dell’ago, con lo sviluppo di lesioni metastatiche sottocutanee e talvolta cutanee ulcerate, della parete addominale nella regione parapeniena (regione in cui viene eseguito il prelievo). A seguito di tali indagini è possibile ottenere informazioni riguardo lo stadio del tumore il cui sistema si basa su:
• Dimensioni dal tumore (T):
– T0: nessuna evidenza del tumore;
– T1: tumore < 5cm e confinato al tessuto primario;
– T2: tumore di 5 cm o più che invade il tessuto sottocutaneo;
– T3: tumore diffuso alle strutture circostanti compreso il muscolo;
• Coinvolgimento linfonodale (N):
– N0: assenza del coinvolgimento linfonodale;
– N1: coinvolgimento linfonodi regionali;
– N2: coinvolgimento linfonodi distanti;
• Metastasi distanti (M):
– M0: assenza di metastasi;
– M1: presenza di metastasi distanti;
• Stadio:
– I: T0 o T1, N0, M0
– II: T1 o T2, N0 o N1, M0
– III: T2 o T3, N1 o N2, M1
Un nuovo test diagnostico per evidenziare la presenza di tale neoplasia, molto specifico ma poco sensibile, è la ricerca della mutazione del gene BRAF. Tale mutazione si riscontra nell’urina dell’80% di cani con carcinoma transizionale della vescica e viene quindi considerato un marker molecolare diagnostico non invasivo, in quanto è necessaria una piccola quantità di urina.
Terapia medica sistemica
Nella maggior parte dei casi tale terapia si basa sull’utilizzo di chemioterapici, degli inibitori delle COX o una combinazione di entrambi. La chemioterapia non è curativa nonostante venga tollerata molto bene e dia una remissione o una stabilità della malattia. I migliori risultati sono stati visti quando si impostano diversi singoli protocolli chemioterapici durante il corso della malattia, in base alla risposta del tumore, riuscendo ad avere una buona qualità di vita, a controllare la malattia nel 75-80% dei cani ed allungare il tempo medio di sopravvivenza fino ad un anno. I farmaci chemioterapici riportati essere efficaci nei confronti dei carcinomi transizionali vescicali sono il mitoxantrone, la vinblastina, il carboplatino, il cisplatino ed il clorambucile, con tempi medi di sopravvivenza tra i 4 mesi e l’anno circa in base al tipo di protocollo. Un trattamento molto più conservativo è caratterizzato dal solo utilizzo degli inibitori delle COX come il piroxicam, il deracoxib o il firocoxib. L’utilizzo di un protocollo di salvataggio, dal momento in cui si ha progressione della malattia durante un primo protocollo chemioterapico, permette verosimilmente di avere un prolungamento ulteriore dei tempi di sopravvivenza.
Radioterapia
Di recente è stata presa in considerazione l’utilizzo di radioterapia ad intensità modulata, mettendo in evidenza un minor rischio di complicazioni ed effetti collaterali. Questi ultimi erano per lo più effetti collaterali acuti ed autolimitanti come lo sviluppo di colite, eritema o iperpigmentazione e stranguria. Gli effetti collaterali tardivi includevano stenosi uretrale, ureterale o rettale. È stato visto che con l’utilizzo di tale protocollo radioterapico il tempo medio di sopravvivenza è di circa 2 anni.
Chirurgia
La chirurgia è indicata per ottenere un campione bioptico per una diagnosi definitiva, per asportare le lesioni, localizzate lontano dal trigono ed infine per risolvere temporaneamente l’eventuale presenza di ostruzione urinaria. Normalmente la chirurgia è seguita da una terapia sistemica per poter favorire il controllo della malattia, locale e sistemica.
Posizionamento di stent uretrali ed uroteliali ed ablazione con laser
Recentemente questo approccio ha sostituito la chirurgia ed il posizionamento di vari cateteri per la gestione palliativa delle ostruzioni urinarie. A seguito di tale intervento possono permanere segni quali stranguria o incontinenza. Infine, è stata riportata la possibilità di eseguire l’ablazione con laser, associata alla chemioterapia citotossica ed alla somministrazione degli inibitori delle COX, nei casi in cui si riscontra una lesione neoplastica che provoca ostruzione. Anche in questo caso si possono riscontrare complicazioni come la perforazione e la conseguente disseminazione delle cellule tumorali, peggioramenti nel postoperatorio di ematuria e stranguria, stenosi uretrale ed infezioni.
Qual è la prognosi?
I carcinomi transizionali della vescica sono tumori che solitamente non si riescono a curare in modo definitivo, però si riescono a trattare molto bene raggiungendo nel 75% dei casi un controllo o una remissione della malattia. La qualità di vita di questi pazienti solitamente è buona e la sopravvivenza è strettamente legata allo stadio della malattia al momento della diagnosi. I fattori associati ad uno stadio più avanzato sono la giovane età (aumenta il rischio di metastasi nodali), coinvolgimento prostatico (aumenta il rischio di metastasi a distanza) ed infine l’elevato stadio T (aumenta il rischio di metastasi nodali ed a distanza).
Gatti
Nei gatti questo tumore è riportato raramente ed i segni clinici sono simili a quelli riscontrati nei cani. È stato visto che al contrario dei cani più del 50% dei gatti, in una serie di 20 pazienti, presentava tale neoplasia lontano dal trigono. Tali pazienti sono stati trattati con chirurgia, chemioterapia citotossica ed inibitori delle COX con un tempo medio di sopravvivenza di 261 giorni.
Bibliografia
Withrow and macewen’s small animal clinical oncology, 6th edition, Cap. 30, Pag. 645-652
Christopher M. Fulkerson, Deborah W. Knapp, Management of transitional cell carcinoma of the urinary bladder in dogs: A review, The Veterinary Journal (2015)
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