Miastenia gravis
Che cos’è?
La miastenia gravis (MG) è una malattia autoimmune che compromette la trasmissione neuromuscolare attraverso la produzione di autoanticorpi contro la giunzione neuromuscolare (GNM). Nei cani, questi autoanticorpi colpiscono più frequentemente il recettore dell’acetilcolina (AChR) Nei gatti, invece gli autoanticorpi sono segnalati esclusivamente contro l’AChR. La miastenia gravis può presentarsi in modo focale, in modo generalizzato, o in modo acuto fulminante. La MG può anche presentarsi secondariamente ad un timoma nei cani e nei gatti, o dopo la somministrazione di farmaci tiourilenici nei gatti.
Quando devo sospettare una miastenia gravis?
E’ importantissimo in questi pazienti valutare l’andatura infatti, la presenza di debolezza e affaticamento muscoloscheletrico supporta la diagnosi; generalmente i pazienti con MG generalizzata tendono a fermarsi dopo pochi passi. Anche la disfunzione laringea e/o il megaesofago possono essere indici di MG. Alla visita neurologica questi pazienti possono presentare un iporiflessia spinale che si evidenzia dopo una progressiva stimolazione.
Come si fa diagnosi di miastenia gravis?
Il gold standard per la diagnosi di MG nei cani e nei gatti è un test autoanticorpale mediante misurazione della concentrazione di autoanticorpi contro AChR. I test complementari come quelli farmacologici e l’elettrofisiologia (stimolazione nervosa muscolare ripetitiva) continuano a svolgere un ruolo chiave nell’approccio diagnostico alla MG nei cani e nei gatti. Essi possono supportare il sospetto clinico di MG, mentre il test degli autoanticorpi contro AchR è in corso. La valutazione della presenza o assenza di una massa mediastinica craniale, che nella maggior parte dei casi è un timoma, è importante in cani e gatti. Questa valutazione dovrebbe essere fatta utilizzando l’imaging toracico, la radiografia toracica o idealmente la tomografia computerizzata. L’incidenza di una massa mediastinica craniale concomitante nei cani e nei gatti è del 3,4% e del 52%, rispettivamente. Oltre alla valutazione della presenza o assenza di un timoma, è necessario informarsi sulla somministrazione di qualsiasi farmaco a base di tiourilene nei gatti.
Qual è la terapia?
Il trattamento sintomatico con inibitori dell’acetilcolina esterasi, l’immunosoppressione e il trattamento di supporto sono tutti riportati con successo nella gestione di tutti i pazienti miastenici, sia cani che gatti. La cura di supporto è un aspetto importante della gestione di pazienti con MG. La polmonite ab ingestis è la causa più frequente di morte, e la sua gestione rappresenta quindi una pietra miliare del trattamento. Le raccomandazioni sono di iniziare il trattamento sintomatico, di solito con la piridostigmina e poi aggiungere l’immunosoppressore, di solito il prednisolone, se la remissione clinica non è raggiunta con il solo trattamento sintomatico. È stata riportata la plasmaferesi come trattamento in aggiunta al prednisolone in cani con MG, con conseguente remissione clinica. La maggior parte dei cani e dei gatti con MG acuta fulminante muoiono a causa di insufficienza respiratoria o di una grave polmonite ab ingestis. Sebbene alcuni aspetti del trattamento siano comuni a tutti i tipi di MG, la presenza o l’assenza di un timoma o la somministrazione di farmaci tiourilenici nei gatti può influenzare il trattamento, il risultato o entrambi. La remissione clinica è definita dalla risoluzione dei segni clinici della MG, mentre la remissione immunitaria è definita dalla risoluzione dei segni clinici, insieme alla sospensione del trattamento, e alla normalizzazione della concentrazione di autoanticorpi AChR nel siero. Una peculiarità della MG generalizzata dei gatti, non associata a timoma, è che può verificarsi una remissione immunitaria spontanea, il che suggerisce che il trattamento non è sempre necessario. Inoltre, la remissione immunitaria è frequente nei cani con MG focale e generalizzata non associata a timoma, e quindi il trattamento può spesso essere interrotto, e l’esito a lungo termine è solitamente eccellente. Ciò non è altrettanto chiaro nei gatti con MG focale e generalizzata non associata a timoma. In assenza di immunosoppressione, la misurazione seriale della concentrazione di autoanticorpi AChR è utile per monitorare il corso della malattia nei cani e nei gatti affetti. Nella MG focale e generalizzata associata al timoma nei cani, l’evidenza aneddotica suggerisce che una timectomia completa è necessaria per questi pazienti per raggiungere la remissione immunitaria. L’esito a lungo termine di cani e gatti con MG focale e generalizzata associata al timoma non sembra così favorevole, neanche se il paziente viene sottoposto a timectomia perché la remissione immunitaria è molto rara, e quindi è necessario un trattamento continuo con farmaci. Uno svantaggio della timectomia, tuttavia, è la necessità di un’anestesia generale, che rappresenta un rischio sostanziale per cani e gatti con MG, e l’intervento stesso può causare un’esacerbazione post-operatoria. Nei gatti con MG associata a farmaci a base di tiourilene, questi farmaci dovrebbero essere sospesi, se possibile. La remissione immunitaria è stata riportata solo con la sospensione della somministrazione del farmaco a base di tiourilene. In questi gatti, il trattamento è stato infine interrotto e l’esito a lungo termine è stato eccellente.
Qual è la prognosi?
La polmonite da aspirazione e l’insufficienza respiratoria rimangono cause frequenti di morte per MG nei cani e nei gatti, indipendentemente dal sottogruppo. Il tasso di mortalità a 1 anno per la malattia, va dal 40% al 60% nei cani ed è del 15% nei gatti.
Bibliografia
Mignan T, Targett M, Lowrie M. Classification of myasthenia gravis and congenital myasthenic syndromes in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2020 Sep;34(5):1707-1717.
Shelton GD. Myasthenia gravis and disorders of neuromuscular trans- mission. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2002;32(1):189-206.
Dickinson PJ, LeCouteur RA. Feline neuromuscular disorder. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34(6):1307-1359.
Palmer AC, Lennon VA, Beadle C, Goodyear JV. Autoimmune form of myasthenia gravis in a juvenile Yorkshire Terrier x Jack Russell Terrier hydrid contrasted with congenital (non-autoimmmune) myasthenia gravis of the Jack Russell. J Small Anim Pract. 1980;21:359-364.
Shelton GD, Schule A, Kass PH. Risk factors for acquired myasthenia gravis in dogs: 1154 cases (1991-1995). J Am Vet Med Assoc. 1997; 211(1):1428-1431.
Shelton GD. Myasthenia gravis and congenital myasthenic syndromes in dogs and cats: a history and mini-review. Neuromuscul Disord. 2016;26(6):331-334.
Lennon VA, Lambert EH, Palmer AC, Cunningham JG, Christie TR. Acquired and congenital myasthenia gravis in dogs: a study of 20 cases. In: Satoyoshi E, ed. Myasthenia Gravis-Pathogenesis and Treat- ment. Tokyo, Japan: Tokyo University Press; 1980:41-54.
Indieri RJ, Creighton SR, Lambert EH, Lennon VA. Myasthenia gravis in two cats. J Am Vet Med Assoc. 1983;182:57-60.
Shelton GD. Routine and specialized laboratory testing for the diag- nosis of neuromuscular diseases in dogs and cats. Vet Clin Pathol. 2010;39:278-295.
Khorzad R, Whelan M, Sisson A, Shelton GD. Myasthenia gravis in dogs with an emphasis on treatment and critical care management. J Vet Emerg Crit Care. 2011;21(3):193-208.
Dewey CW, Bailey CS, Shelton GD, Kass PH, Cardinet GH III. Clinical forms of acquired myasthenia gravis in dogs: 25 cases (1988-1995). J Vet Intern Med. 1997;11(2):50-57.
Shelton GD, Ho M, Kass PH. Risk factors for acquired myasthenia gravis in cats: 105 cases (1986-1998). J Am Vet Med Assoc. 2000;216 (1):55-57.
Hague DW, Humphries HD, Mitchell MA, Shelton GD. Risk factors and outcome in cats with acquired myasthenia gravis (2001-2012). J Vet Intern Med. 2015;29(5):1307-1312.
Bell ET, Mansfield CS, James FE. Immune-mediated myasthenia gravis in a methimazole-treated cat. J Small Anim Pract. 2012;53(11):661-663
Ellis J, Tappin S. Management and resolution of acquired myasthenia gravis in a carbimazole-treated hyperthyroid domestic shorthair cat. Vet Rec Case Rep. 2019;7:e000806.
Mignan T, Garosi L, Targett M, Lowrie M. Long-term outcome of cats
with acquired myasthenia gravis without evidence of a cranial medi- astinal mass. J Vet Intern Med. 2019;34:1-6.
Lainesse MF, Taylor SM, Myers SL, Haines D, Fowler JD. Focal myas- thenia gravis as a paraneoplastic syndrome of canine thymoma: improvement following thymectomy. J Am Anim Hosp Assoc. 1996;32 (2):111-117.
Shelton GD, Lindstrom JM. Spontaneous remission in canine myas- thenia gravis: implications for assessing human MG therapies. Neurol- ogy. 2001;57(11):2139-2141.
Penderis J, Martin-Vaquero P. Junctionopathies: disorders of the neuromuscular junction. In: Dewey CW, Da Costa RC, eds. A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. 3rd ed. Ames, IA: Wiley-Black- well; 2016:521-557.
Dewey CW. Acquired myasthenia gravis in dogs part 1. Compend Con- tin Educ Pract Vet. 1997;19(12):1340-1353.
Ducoté JM, Dewey CW, Coates JR. Clinical forms of acquired myas- thenia gravis in cats. Compend Contin Educ Pract Vet. 1999;21(5): 440-448.
Meeking SA, Prittie J, Barton L. Myasthenia gravis associated with thymic neoplasia in a cat. J Vet Emerg Crit Care. 2008;18(2):177-183
Nagata N, Miyoshi T, Otake Y, et al. Temporal deterioration of neuro- logical symptoms and increase of serum acetylcholine receptor anti- body levels after thymectomy: a case report of a cat with myasthenia gravis. J Vet Med Sci. 2017;78(12):1893-1896.
Robat CS, Cesario L, Gaeta R, Miller M, Schrempp D, Chun R. Clinical features, treatment options and outcome in dogs with thymoma: 116 cases (1999-2010). J Am Vet Med Assoc. 2013;243(10):1448-1454.