Telmisartan: cosa devo sapere?
Telmisartan. La terapia medica conservativa è, ad oggi, l’unica arma a disposizione del clinico nella gestione della malattia renale cronica, della proteinuria e dell’ipertensione nel cane e nel gatto.
Telmisartan. La malattia renale cronica rappresenta la più comune patologia renale del cane e del gatto, presenta andamento progressivo ed irreversibile. Diversi fattori prognostici sono stati identificati negli anni sia nel cane che nel gatto; fra questi la proteinuria viene considerata un fattore prognostico negativo indipendente in entrambe le specie e quindi il monitoraggio dei suoi valori risulta fondamentale al fine di contrastare il deterioramento della funzione renale, incrementare le aspettative e la qualità di vita e la prognosi degli animali malati.
La velocità di filtrazione glomerulare è influenzata dalle forze idrostatiche e colloido-osmotiche a cavallo della membrana glomerulare e dal coefficiente di filtrazione glomerulare. Altri fattori che condizionano il passaggio di molecole dal sangue verso il filtrato glomerulare includono le caratteristiche delle molecole stesse e in particolare le loro dimensioni e la loro carica ionica.
Il Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAAS) influisce in modo diretto e indiretto sulla filtrazione glomerulare, soprattutto influenzando la pressione arteriosa sistemica e riducendo l’escrezione renale di acqua e sodio. Le terapie farmacologiche a disposizione hanno la capacità di modificare e controllare il RAAS. I farmaci idonei a tale scopo sono riconducibili alla classe degli ace-inibitori (ACE-i), degli antagonisti dei recettori per l’angiotensina II (ARB) e degli antagonisti dei recettori per l’aldosterone.
Il benazepril e l’enalapril (ACE-i) vengono utilizzati da anni nel trattamento della proteinuria (sia nei cani che nei gatti) e la letteratura scientifica ne ha avvallato il loro impiego. Il meccanismo principale di azione di tali molecole prevede la riduzione della resistenza dell’arteriola efferente glomerulare con conseguente riduzione della pressione idraulica transcapillare glomerulare e successiva riduzione della proteinuria.
L’utilizzo prolungato degli ACE-i è stato tuttavia associato solo ad una parziale riduzione della formazione di angiotensina II, in particolare a livello renale; l’effetto anti-proteinurico che ne consegue è quindi purtroppo limitato. Al fine di ovviare a tale difficoltà, da tempo è stato introdotto in medicina umana l’utilizzo degli ARB. Essi infatti sono antagonisti selettivi del recettore AT1 dell’angiotensina II e quindi bloccano completamente gli effetti deleteri dell’angiotensina II a carico della funzione renale, mediati dalla vasocostrizione della muscolatura liscia endoteliale renale. In aggiunta a ciò, tali farmaci non agiscono sui recettori AT2 che presentano invece effetti positivi quali vasodilatazione, natriuresi, inibizione del rilascio di renina, azione antinfiammatoria, antifibrotica ed antischemica. E’ stato inoltre ipotizzato che gli ARB esercitino effetti benefici attraverso altri meccanismi d’azione quali ad esempio un effetto antifibrotico mediato da un agonismo parziale nei confronti del recettore attivato dai proliferatori dei perossisomi-gamma (PPARG).
Studi recenti condotti in medicina veterinaria, in particolare sui gatti, hanno focalizzato l’attenzione sull’utilizzo di uno specifico ARB, il telmisartan, farmaco rivolto al controllo della proteinuria e dell’ipertensione. L’ARB maggiormente somministrato in medicina umana è invece il losartan.
Il telmisartan presenta nell’uomo un’emivita ed una lipofilicità maggiori, associate ad una più lenta dissociazione nel tempo e ad un effetto più duraturo se paragonati al losartan. Nel gatto e nel cane, il telmisartan rivela un’emivita inferiore (rispettivamente 7.7 ore nel gatto e 5.43 nel cane).
Un recente lavoro scientifico eseguito su gatti sani ha evidenziato come il telmisartan risultasse più efficace, rispetto al losartan e al benazepril, nel bloccare la risposta pressoria sistemica dopo somministrazione endovenosa di angiotensina I; da notare che l’efficacia del losartan fosse scarsa, paragonabile a quella del placebo; l’ipotesi più plausibile potrebbe ritrovarsi nella mancata conversione del farmaco nel suo metabolita attivo, così come precedentemente riscontrato in studi effettuati su cani.
Recentemente è stato pubblicato uno studio, condotto su gatti affetti da malattia renale cronica, atto a confrontare l’efficacia del benazepril e del telmisartan nella gestione terapeutica della proteinuria. Nello specifico, i gatti inclusi nello studio erano affetti da malattia renale cronica stadio IRIS 2 e 3 (valori di creatinina sierica fra 1.6-2.8 e 2.9-5 mg/dl, rispettivamente), proteinuria (rapporto proteine/creatinina urinari ≥ 0.2 e < 2) e non erano ipertesi; 112 gatti erano stati quindi trattati con telmisartan e 112 con benazepril. A distanza di sei mesi dall’inizio del trattamento, i gatti trattati con telmisartan presentavano valori di proteinuria significativamente inferiori rispetto l’inizio dello studio; i gatti trattati con l’ACE-i, invece, presentavano valori di proteinuria invariati, senza peggioramenti o miglioramenti significativi. La percentuale di mancato successo terapeutico era comunque simile fra i due gruppi (rispettivamente 19.8% vs 15.3%,); il telmisartan era stato ben tollerato dai gatti inclusi nello studio. Da questo studio emerge quindi come il telmisartan sia stato in grado di fare migliorare la proteinuria dei gatti con malattia renale cronica, a differenza del benazepril che ne ha “solo” impedito il peggioramento.
Pochi mesi fa in aggiunta, il telmisartan è stato indagato nel trattamento dell’ipertensione arteriosa sistemica nel gatto; 221 gatti sono stati divisi in due gruppi per ricevere dosi crescenti di telmisartan o un placebo. Il telmisartan, alla dose di 2 mg/kg, si è dimostrato efficace nel ridurre in modo significativo i livelli di pressione nel gatto (-23.9 mmHg a distanza di 28 giorni dall’inizio della terapia) ed è stato ben tollerato da tutti gli animali.
Nel cane, l’utilizzo del telmisartan nella gestione di ipertensione o proteinuria è stato ad oggi riportato in due soli case report e in entrambi, si è dimostrato efficace. In uno dei due in particolare, il telmisartan è stato utilizzato in un cane proteinurico, refrattario alla terapia con ACE-i ad alti dosaggi ed amlodipina; i valori di proteinuria si sono quindi progressivamente ridotti, fino alla loro completa normalizzazione. Nel corso delle settimane, il dosaggio di ACE-i è stato lentamente scalato per poi essere definitivamente sospeso. A distanza di circa 8 mesi dall’interruzione della terapia con ACE-i, i valori di proteinuria erano rimasti stabilmente bassi e il farmaco era sempre stato ben tollerato dall’animale.
Uno studio eseguito su cani sani trattati con telmisartan ha riscontrato come il farmaco incrementi la diuresi e l’escrezione renale di sodio e cloro; tali effetti sono probabilmente esito dell’aumento della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), della vasodilatazione dell’arteriola efferente glomerulare e dell’inibizione del rilascio dell’aldosterone.
Inoltre, poiché l’antagonismo nei confronti dei recettori AT1 può potenzialmente portare ad un aumento dei livelli di angiotensina II, l’associazione terapeutica con ACE-i, potrebbe mostrare maggiore efficacia e consentire una riduzione dei dosaggi di entrambi i farmaci, limitandone di conseguenza gli effetti collaterali. Sebbene nell’uomo tale strategia sembri apportare effetti sinergici nel ridurre la proteinuria, occorre ricordare che una recente pubblicazione ha messo in evidenza i potenziali rischi sulla funzionalità renale dovuti a questa associazione.
In conclusione, nonostante la scarsa letteratura a supporto, i dati attuali suggeriscono che, negli animali affetti da nefropatia proteinurica o ipertensione, siano essi cani o gatti, la scelta di somministrare il telmisartan possa essere considerata valida.